Ocenjevanje stanja ploda s 3D in 4D ultrazvokom

Tudi s 3D in še bolje z 4D ultrazvokom lahko ocenjujemo stanje ploda, njegove vedenjske vzorce in odzive na različna stanja. Na tem področju je še veliko neznanega.
 


Slika 1: Plod v maternici se nasmehne. Počuti se udobno in toplo, zavarovan je pred močno svetlobo in hrupom, nikoli ni lačen, pomirjajo ga utripi materinega srca in zvok prebavil. Smehljanje ploda je nekaj posebnega zato, ker je edini vedenjski vzorec, ki ga takoj po rojstvu ne zasledimo. Dojenček se prvič nasmehne šele 4-6 tednov po porodu.


Slika 2: Slika prikazuje, kako je plod z desnim očesom pogledal, odprla se je veka. Oči ostanejo odprte zelo kratek čas, največ do 2 sek. V maternici je temno in plod samo pokuka v plodovnico. Šarenice so obarvane, vendar oči dobijo končno barvo šele med 6.-9. mesecem po porodu.


Slika 3: Okoli 90 odstotkov dneva plod prespi. Spanje se deli v fazo mirnega spanja (30%), ko plod popolnoma miruje, ter aktivno fazo REM (60%), ki jo spremljajo hitri očesni gibi in občasna telesna dejavnost, ko se pospeši srčni utrip. Ta druga faza je povezana s sanjanjem. Sanjanje je za plod zelo pomembno, ker vzpodbuja zorenje možganov.


Slika 4: V fazi mirnega spanja zaznamo le plodove dihalne gibe.


Slika 5: Osrednje živčevje dozoreva, obdobja budnosti se s tedni nosečnosti podaljšujejo. Ker je plod dalj časa buden, lahko opazimo vedno več različnih mimik na obrazu. Boljši ko je UZ (več slik na sek), bolj natančno lahko opazujemo fine plodove gibe.

40. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 97mm
HC (obseg glavice): 349mm
AC (obseg trebuha): 334mm
FL (dolžina stegnenice): 76mm
Foot (dolžina stopala): 83mm

Teža za fantka: 3600g
Teža za deklico: 3450g
Dolžina za fantka: 52cm
Dolžina za deklico: 52cm
 

Slika 1: Maternica 4 tedne po porodu in 2 tedna po čiščenju. Velikost maternice se zmanjšuje.

Slika 2: Maternica 6 tednov po porodu doseže velikost, ki jo je imela pred nosečnostjo. Sluznica maternice je tanka, izcedek je minimalen. Na sliki vidimo desni jajčnik. Med nosečnostjo in v obdobju aktivnega dojenja je njegovo delovanje zavrto.

39. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 96mm
HC (obseg glavice): 346mm
AC (obseg trebuha): 237mm
FL (dolžina stegnenice): 74mm
Foot (dolžina stopala): 81mm

Teža za fantka: 3470g
Teža za deklico: 3320g
Dolžina za fantka: 52cm
Dolžina za deklico: 51cm
 

PO PORODU

UZ pregledi po porodu se izvajajo, če se pri otročnici pojavijo težave: močna krvavitev, svetlo rdeča cisca, bolečine v trebuhu ali druga nejasna stanja.

Slika 1: V nosečnosti se maternica močno poveča, njene stene se raztegnejo in stanjšajo. Takoj po porodu pa se začne maternica močno krčiti, krvne žile se stisnejo, krvavitev se zmanjša. Slika prikazuje velikost maternice dva tedna po porodu.

Slika 2: V maternični votlini vidimo tekočinske odboje (UZ črno) in nehomogene ehogene odboje (UZ belo). Postavljen je bil sum, da je v maternici kri in zaostali delčki posteljice.

38. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 95mm
HC (obseg glavice): 327mm
AC (obseg trebuha): 311mm
FL (dolžina stegnenice): 74mm
Foot (dolžina stopala): 81mm

Teža za fantka: 3300g
Teža za deklico: 3160g
Dolžina za fantka: 51cm
Dolžina za deklico: 50cm
 

ROJSTVO 14.10.2007
 

Slika 1: Pri vsakem pregledu nosečnice lahko velikost in s tem rast ploda ocenjujemo z meritvijo razdalje od simfize do vrha maternice. Slika kaže nosečnico 2 dni pred porodom.

Slika 2: Rojstvo punčke, ki smo jo ultrazvočno spremljali 9 mesecev. Rojena je bila osem dni pred terminom poroda. Tehtala je 3490 g, bila dolga 54 cm in imela obseg glavice 33,5 cm.

UZ lahko uporabljamo pred porodom za načrtovanje načina poroda in med samim porodom.

Z abdominalnim UZ ocenimo telesno težo, posamezne plodove parametre, njegovo lego, vstavo, položaj, držo, posteljico, plodovnico, steno maternice. Z vaginalnim ultrazvokom lahko izmerimo dolžino in širino materničnega ustja, oddaljenost posteljice od notranjega materničnega ustja, parametre medenice pri nosečnici, spuščanje glavice oz. medenice ploda glede na interspinalno črto itd.

Za oceno plodove teže je na voljo več formul. Slovenci uporabljamo formule srednjeevropskih avtorjev. Ocena teže je odvisna od same formule in različnih parametrov: obseg glavice, prečni premer glavice, obseg trebuha, dolžina stegnenice, obseg prsnega koša, obseg stegna, razdalja med ličnicami, volumen ledvic. S pomočjo 3D UZ lahko ocenimo volumen telesa, glave in ekstremitet -ocena teže ploda je še bolj natančna.

37. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 94mm
HC (obseg glavice): 339mm
AC (obseg trebuha): 311mm
FL (dolžina stegnenice): 71mm
Foot (dolžina stopala): 76mm

Teža za fantka: 3090g
Teža za deklico: 2970g
Dolžina za fantka: 50cm
Dolžina za deklico: 50cm
 

UZ v zadnjem mesecu nosečnosti ni rutinski. Naredimo ga v primerih, ko želimo več izvedeti o plodovem stanju: kadar je nosečnost patološka (sladkorna bolezen v nosečnosti, visok krvni pritisk, druge gestoze, bolezni pri materi in nepravilnosti pri plodu), če nosečnica slabo čuti plodove gibe ali če želimo izmeriti plod in oceniti težo.

Za oceno plodovega stanja uporabljamo fetalni biofizikalni profil in analizo krivulj hitrosti pretokov.

Ocenimo lahko samo posamezen parameter fetalnega biofizikalnega profila: CTG, plodove gibe, plodove dihalne gibe, tonus, količino plodovnice in posteljico. O nadaljnjih postopkih se odločamo na osnovi več parametrov.

Slika 1: Slika prikazuje posteljico II. stopnje zrelosti. Bazalna plošča postaja vse bolj ehogena (ultrazvočno bela), v sami posteljici so ehogene formacije, horionska plošča je vse manj ravna.

Slika 2: Z višino nosečnosti nastaja vse več upora v posteljici, zmanjšujejo se diastolni pretoki skozi popkovnično arterijo, rezistenčni indeks pa raste. če pogledamo krivuljo pretoka v popkovnični arteriji lahko takoj ocenimo, da je diastolni pretok dober.

Slika 3: Ocena količine plodovnice. Izmerimo najgloblje tekočinske žepe v štirih kvadrantih trebuha, seštevek je indeks plodovne tekočine. Proti koncu nosečnosti se indeks manjša. V teh tednih je v maternici okoli 600 ml plodovnice. Pri oceni količine plodovnice moramo paziti, da s sondo ne pritiskamo na trebušno steno, ker s tem izrivamo plodovnico, navpičen tekočinski žep se zmanjša.

Slika 4: Meritve ploda 14 dni pred rojstvom, oz. 22 dni pred terminom poroda. Meritve vseh plodovih parametrov so v mejah normale. Ocenjena teža na ta dan je 3100 g. Pri sumu na velik plod lahko z vaginalnim UZ ocenimo razmerje med velikostjo glavice in velikostjo medenice in tako ocenimo verjetnost za neuspešen vaginalni porod.

36. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 92mm
HC (obseg glavice): 335mm
AC (obseg trebuha): 303mm
FL (dolžina stegnenice): 70mm
Foot (dolžina stopala): 73mm

Teža za fantka: 2860g
Teža za deklico: 2760g
Dolžina za fantka: 49cm
Dolžina za deklico: 49cm
 

Slika 1: Slika prikazuje plasti trebušne stene: koža, podkožje, fascija, premi trebušni mišici, fascija, peritonej. Nato sledi stena maternice, posteljica (če je spredaj), plodovnica in plod. Z abdominalno UZ sondo lahko izmerimo debelino maternične stene (pri sumu na rupturo maternice) in ocenjujemo morebitne komplikacije po carskem rezu (hematom v steni maternice).

Slika 2: UZ 2D-prikaz spolovila ženskega spola.

Slika 3: UZ 2D-prikaz spolovila ženskega spola.

Slika 4: Plodovi gibi imajo proti koncu nosečnosti vse manjšo amplitudo, ker je v maternici vse manj prostora za gibanje.

35. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 91mm
HC (obseg glavice): 329mm
AC (obseg trebuha): 294mm
FL (dolžina stegnenice): 68mm
Foot (dolžina stopala): 71mm

Teža za fantka: 2640g
Teža za deklico: 2550g
Dolžina za fantka: 48cm
Dolžina za deklico: 48cm
 


Slika 1: Dihalne gibe ocenjujemo v vzdolžnem ali prečnem položaju. Opazujemo gibanje trebušne prepone. če trajajo dihalni gibi 60 sek v 30 min, dobi plod 2 točki; če trajajo dihalni gibi od 30-60 sek, dobi 1 točko; če dihalnih gibov ni ali trajajo manj kot 30 sek, dobi plod 0 točk.

Prve dihalne gibe začne plod izvajati že v prvem trimesečju. Ti gibi pospešujejo razvoj pljuč in pripravljajo pljučne mišice na prvi vdih ob rojstvu.

Slika 2: Pri fetalnem biofizikalnem profilu ocenjujemo količino plodovnice tako, da merimo navpično najglobji tekočinski žep kjerkoli v maternici. če je navpični žep globlji od 2 cm, dobi plod 2 točki; če žep globok 1-2 cm, dobi plod 1 točko; če je žep globok manj kot 1 cm, dobi plod 0 točk.

O oligohidramniju govorimo, če je v navpičnem žepu plodovnice manj kot 2 cm; o polihidramnionu pa, če je žep večji od 12 cm. če je najgloblji žep dolg od 3-8 cm, govorimo o normalni količini plodovnice.

Indeks plodovnice (AFI) je seštevek najglobljih žepov v štirih kvadrantih maternice. Normalen indeks plodovnice je 10-20.

Slika 3: Pri posteljici ocenjujemo stopnjo zrelosti. Poznamo štiri stopnje zrelosti: 0, I., II., III. Na sliki vidimo posteljico 0 stopnje zrelosti: horionska plošča (del proti plodu) je ravna, posteljica je homogena brez ehogenih struktur, bazalna plošča (proti maternici) je brez ehogenih struktur. Stopnje zrelosti pomenijo staranje posteljice.

Slika 4: Slika prikazuje merjenje pretokov v popkovnični arteriji s pomočjo barvnega in pulzirajočega Dopplerja. Izmerjen je sistolni in končni diastolni pretok. če diastolnega pretoka ni ali je obrnjen v drugo smer, je potrebno čimprej ugotoviti vzrok (ogrožen plod, anomalije, patološki kriotip). Iz meritev računamo indekse pretokov in se na osnovi rezultatov odločamo za ultrazvočne kontrole oz. dokončanje nosečnosti. Pretoke lahko merimo tudi v drugih žilah ploda.

34. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 89mm
HC (obseg glavice): 323mm
AC (obseg trebuha): 285mm
FL (dolžina stegnenice): 66mm
Foot (dolžina stopala): 69mm

Teža za fantka: 2390g
Teža za deklico: 2270g
Dolžina za fantka: 47cm
Dolžina za deklico: 46cm
 

Stanje ploda, njegovo počutje v maternici lahko ultrazvočno proučujemo s pomočjo fetalnega biofizikalnega profila in z analizo krivulj hitrosti pretokov. Pri biofizikalnem profilu ocenjujemo:

  • CTG,
  • plodove gibe,
  • plodove dihalne gibe,
  • plodov tonus,
  • količino plodovnice,
  • posteljico.

Vsak del preiskave lahko točkujemo od 0-2 točki, maksimalno število točk je 12. Glede na število točk se odločamo za nadaljnje kontrole oz. posege.

Slika 1: Pri oceni plodovih gibov udov ali trupa dobi plod 2 točki, če zaznamo tri gibe v 30 min; 1 točko za enega do dva giba; če v tem času ni; gibov dobi 0 točk. Na sliki vidimo dlan, skrčeno v pest sredi giba.

Slika 2: Plodov tonus ocenjujemo med gibom. če se plodov ud in hrbtenica v 30 min pokrčita in iztegneta, dobi plod 2 točki. če se pokrči in iztegne samo ud ali samo hrbtenica, dobi 1 točko. če je plodov ud samo stegnjen in se ne pokrči, je tonus slab. V tem primeru dobi 0 točk. Na sliki vidimo dlan, stisnjeno v pest.

Slika 3: Na sliki vidimo razprto dlan. Dlan se je med gibom razprla in pokrčila. če bi v teh tednih bila dlan (ali katerikoli del uda ali hrbtenica) dalj časa v razprtem položaju, bi posumili na slab tonus ploda. Slab tonus ploda je lahko znak za slabo počutje ploda ali znak za nekatere nepravilnosti pri plodu (npr. Downov sindrom).

33. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 87mm
HC (obseg glavice): 316mm
AC (obseg trebuha): 276mm
FL (dolžina stegnenice): 64mm
Foot (dolžina stopala): 66mm

Teža za fantka: 2130g
Teža za deklico: 2030g
Dolžina za fantka: 45cm
Dolžina za deklico: 44cm
 


Slika 1: Pogoj za prikazovanje površinskih struktur s tro in štiri-dimenzionalnim UZ je zadostna količina plodovnice pred strukturo. Plod v teh tednih intenzivno raste, zaseda vedno večji delež volumna maternice, plasti plodovnice okoli telesa so vse tanjše, zato si z višino nosečnosti vse težje prikažemo površinske strukture.


Slika 2: Količina plodovnice je odvisna od tednov nosečnosti, delovanja ledvic, razpoka plodovega mehurja, prirojenih nepravilnosti, plodovega stanja, oblike maternice, zaporedne nosečnosti. Z manjšimi triki lahko začasno prerazporedimo količino plodovnice in si tako lažje prikažemo željeno strukturo.

Slika 3: Leva in desna roka zakrivata obraz, vidi se le čelo. Obrambni-boksarski položaj ploda.

Slika 4: Gibljivost ploda je velika. Z roko doseže podplat in se ga oprime. Dogodi se lahko, da plod sesa palec na nogi.

32. teden

BIP (prečni presek čez glavico): 85mm
HC (obseg glavice): 309mm
AC (obseg trebuha): 266mm
FL (dolžina stegnenice): 62mm
Foot (dolžina stopala): 62mm

Teža za fantka: 1890g
Teža za deklico: 1790g
Dolžina za fantka: 43cm
Dolžina za deklico: 43cm
 

Slika 1: Prečni presek skozi popkovnico. Vena ima v prečnem preseku skoraj 1 cm, arteriji sta dve in merita v prečnem preseku okoli 3 mm. Krvne žile obkroža in jih ščiti želatinasta snov, imenovana Wartonova žolica.

Slika 2: V teh tednih nosečnosti ponovno opisujemo posteljico. Pomembna je njena lega, oddaljenost od notranjega materničnega ustja, struktura in debelina. Debelino merimo v vzdolžnem premeru, prostornino lahko izračunamo s 3D UZ. Nalaganje kalcija v posteljico je fiziološko in količina narašča po 30. tednu nosečnosti. Pri kadilkah je kalciniranost posteljice bolj očitna.

Slika 3: V spodnjem delu trebuha je mehur poln urina (temnejša okrogla formacija). Urin začne nastajati in se izločati v 12. tednu nosečnosti. Nastajanje urina se povečuje linearno z višino nosečnosti. Ob terminu poroda se preko ledvic prefiltrira okoli 1000ml urina na dan. Mehur se sprazni vsakih 35-40 minut.

Slika 4: V trebuščku hipoehogene (temnejše) strukture so vijuge tankega in debelega črevesja. V zadnji tretjini nosečnosti vsebujejo več tekočine, zato jih vidimo kot temne cevaste strukture. Na sliki vidimo prečni del debelega črevesja, ki poteka pod želodcem.